9999
Комментарии
Приложение
к Приказу от № 632

Приложение
к Приказу от № 632

  1. Региональный регистрационный номер: ______________ Квартал ____
    Наименование  учреждения  здравоохранения  (по  месту диспансерного учета):
    _____________________________________________
    Медицинская карта
    лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ
    1. Ф.И.О.
                                                
    2. Адрес и телефон (фактич. проживание, район) ____________________________
    3. Ф.И.О., адрес и  телефон  одного из близких 7. Дата установления диагноза ТБ _______
    родственников или друзей: ____________________ 8. Дата регистрации по IV режиму _______
    ______________________________________________ 9. Дата первого обнаружения МЛУ ________
    4. Пол: м┌─┐ ж┌─┐ 5. Дата рождения _______     10. Группа ДУ на момент обнаружения МЛУ _________
    └─┘  └─┘
    6. Возраст при регистр. по IV режиму ___
    11. Диагноз <*>:
    11.1.┌─┐ Легочный ТБ                └─┘
    11.2.┌─┐ ТБ ВДП, бронхов и т.д.
    └─┘
    11.3.┌─┐ Внелегочный ТБ:
    └─┘
    Клин. форма: __________________
    _______________________________
    11.4.┌─┐ В 20.0
    └─┘
    12. Группа больного с МЛУ:
    
    12.1.┌─┐ впервые выявленный больной (новый случай)
    └─┘
    12.2.┌─┐ рецидив
    └─┘
    12.3.┌─┐ лечение после прерванного курса х/т
    └─┘
    12.4.┌─┐ лечение после неэффективного курса х/т по
    └─┘
    1/3 режиму
    12.5.┌─┐ лечение после неэффективного курса х/т по 2
    └─┘
    режиму
    12.6.┌─┐ переведенные их других ведомств или субъектов РФ
    └─┘
    12.7.┌─┐ другие
    └─┘
    13.1. Проходил лечение препаратами 1 ряда до установления МЛУ:┌─┐ нет ┌─┐ да. 13.2. Проходил лечение ранее препаратами 2 ряда:┌─┐ нет ┌─┐ да
    └─┘     └─┘                                                     └─┘     └─┘
    При наличии нескольких локализаций отмечаются все зарегистрированные
    14. Эпизоды предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами
    ┌──┬───────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────┐
              <*>  Z  пиразинамид  
                   Е  этамбутол    
     К  канамицин    
     А  амикацин     
     Сар  капреомицин
     Rb  рифабутин   
     Fg  фторхинолоны
     Et/Pt  этионамид
     /протионамид     
     Cs  циклосернн  
     PAS  ПАСК
    NN
    пп
    
    
    
    лечения
    Н
    
    
    
    R
    
    
    Z
    
    
    Е
    
    
    S
    
    
    К
    
    
    А
    
    
    Сар
    
    
    Rb
    
    
    Fq
    
    
    Et/
    Pt
    
    Cs
    
    
    PAS
    
    
        
    1
    
    2
    
    3
    
    4
    
    5
    
    6
    
    7
    
    8
    
    9
    
    10
    
    11
    
    12
    
    13
    
    14
    
    15
    
    16
    
    17
    
    18
    
    19
    
    20
    
    21
    
    01
    
                        
    02
    
                        
    03
    
                        
    04
    
                        
    05
    
                        
    ДатаПрепаратыидозы(суммарные)ДатаИсходНизониазид
  2. <*> 1. - эффективный курс, подтвержденный микроскопией мокроты; 2. - эффективный курс, подтвержденный клинико-рентгенологически; 3. - эффективный курс, подтвержденный посевом; 4. - неэффективный курс, подтвержденный микроскопией мокроты; 5. - неэффективный курс, подтвержденный клинико-рентгенологически; 6. - неэффективный курс, подтвержденный посевом; 7. - прервал лечение; 8. - другой, включая перевод из учреждения другого ведомства.
  3. 15. Исход курса химиотерапии          Дата     Примечания
    ┌─┬────────────────────────────────┬────────┐
    подтвержденный
    1
    
    
    
    
    клинико-рентгенологически
    
    
    
    
    подтвержденный посевом
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
      
    2
    
    
    
    Неэффективный курс х/т,
    
      
    в   том   числе   в   связи    с
    непереносимостью ПТП
    
      
     
    3
    
    
    Умер от туберкулеза
    
     
     
    от других причин
    
     
     
    4
    
    
    Прерывание  курса   химиотерапии
    (самостоятельно)
    
     
     
    5
    
    
    Прерывание    по     медицинским
    показаниям
    
      
     
    6
    
    Выбыл
    
     
     
    7
    
    Переведен в другое учреждение
    
     
     
    Эффективныйкурсх/т,
  4. 16. Результаты исследований
  5. Месяц лечения Результаты бактериологического исследования Результаты теста на чувствительность к лекарственным препаратам (ТЛЧ) Результаты рентг. обсл. Примечание
    Дата забора Лаб. регистр. N Мазок Культура Дата резта Н R Z Е S К А Сар Rb Fq Et/ Pt Cs PAS
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
    0
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
  6. <*> Бактериологическое исследование мокроты проводить ежемесячно.
  7. <**> Результат тестов на чувствительность подтверждается 2 образцами.
  8. <***> Результаты рентгена: 0 = норма; 1 = легочный с открытой полостью(тями); 2 = легочный без полостей или полости закрылись; 3 = патологические изменения во внелегочных органах и тканях; 4 = рассасывание, уплотнение, кальцинация.
  9. 17. Лечебные мероприятия
  10. 20__ год
    месяц _____назначенные
    препараты/
    доза
    
    
    
    
    Принятые препараты
    
    Принято
    доз
    
    
    
    
    
    
    
    Пропу-
    щено
    
    
    
    
    
    
    
    Назначено
    дней
    лечения:
    _________
    Пропущено
    дней
    лечения:
    _________
    
    1
    
    
    
    
    
    
    2
    
    
    
    
    
    
    3
    
    
    
    
    
    
    4
    
    
    
    
    
    
    5
    
    
    
    
    
    
    6
    
    
    
    
    
    
    7
    
    
    
    
    
    
    8
    
    
    
    
    
    
    9
    
    
    
    
    
    
    10
    
    
    
    
    
    
    11
    
    
    
    
    
    
    12
    
    
    
    
    
    
    13
    
    
    
    
    
    
    14
    
    
    
    
    
    
    15
    
    
    
    
    
    
    16
    
    
    
    
    
    
    17
    
    
    
    
    
    
    18
    
    
    
    
    
    
    19
    
    
    
    
    
    
    20
    
    
    
    
    
    
    21
    
    
    
    
    
    
    22
    
    
    
    
    
    
    23
    
    
    
    
    
    
    24
    
    
    
    
    
    
    25
    
    
    
    
    
    
    26
    
    
    
    
    
    
    27
    
    
    
    
    
    
    28
    
    
    
    
    
    
    29
    
    
    
    
    
    
    30
    
    
    
    
    
    
    31
    
    
    
    
    
    
                                      
    Вес:
    
    
    
                                    
                                       
                                      
    Соблюдение
    режима
    лечения
    (%)
    
    
                                    
                                       
                                      
    Отделение,
    клиника
    или
    учреждение
    
    
                                    
                                    
                                       
    Подпись
    лица,
    выдавшего
    ПТП
    
                                   
    Примечания (мазок, культура, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство).
    
    
    20__ год
    месяц _____назначенные
    препараты/
    доза
    
    
    
    
    Принятые препараты
    
    Принято
    доз
    
    
    
    
    
    
    
    Пропу-
    щено
    
    
    
    
    
    
    
    Назначено
    дней
    лечения:
    _________
    Пропущено
    дней
    лечения:
    _________
    
    1
    
    
    
    
    
    
    2
    
    
    
    
    
    
    3
    
    
    
    
    
    
    4
    
    
    
    
    
    
    5
    
    
    
    
    
    
    6
    
    
    
    
    
    
    7
    
    
    
    
    
    
    8
    
    
    
    
    
    
    9
    
    
    
    
    
    
    10
    
    
    
    
    
    
    11
    
    
    
    
    
    
    12
    
    
    
    
    
    
    13
    
    
    
    
    
    
    14
    
    
    
    
    
    
    15
    
    
    
    
    
    
    16
    
    
    
    
    
    
    17
    
    
    
    
    
    
    18
    
    
    
    
    
    
    19
    
    
    
    
    
    
    20
    
    
    
    
    
    
    21
    
    
    
    
    
    
    22
    
    
    
    
    
    
    23
    
    
    
    
    
    
    24
    
    
    
    
    
    
    25
    
    
    
    
    
    
    26
    
    
    
    
    
    
    27
    
    
    
    
    
    
    28
    
    
    
    
    
    
    29
    
    
    
    
    
    
    30
    
    
    
    
    
    
    31
    
    
    
    
    
    
                                      
    Вес:
    
    
    
                                    
                                       
                                      
    Соблюдение
    режима
    лечения
    (%)
    
    
                                    
                                       
                                      
    Отделение,
    клиника
    или
    учреждение
    
    
                                    
                                    
                                       
    Подпись
    лица,
    выдавшего
    ПТП
    
                                   
    Примечания (мазок, культура, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство).
    
    

Печать

Печатать