9999
СПС «Право.ru» не несет ответственности за размещение персональных данных в текстах судебных актов. Подробнее
Комментарии
Российская Федерация
Российская Федерация

Постановление АС Западно-Сибирского округа от

По делу № А75-20060/2017
  1. Резолютивная часть постановления объявлена 09 октября 2018 года
  2. Постановление изготовлено в полном объеме 10 октября 2018 года
  3. Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:
  4. председательствующего Демидовой Е.Ю.
  5. судей Севастьяновой М.А.
  6. Тихомирова В.В.,
  7. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Стомадент» на решение от 04.04.2018 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (судья Инкина Е.В.) и постановление от 05.07.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Краецкая Е.Б., Аристова Е.В., Еникеева Л.И.) по делу № А75-20060/2017 по иску общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала в Ханты-Мансийском автономном округе - Югра (115184, г. Москва, ул. Б.Татарская, д. 13, копр. 19; 628484, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Когалым, ул. Дружбы Народов, д. 41, ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) к обществу с ограниченной ответственностью «Стомадент» (628484, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Когалым, ул. Ленинградская, д. 2, кв. 36, ИНН 8608052776, ОГРН 1078608000459) о взыскании денежных средств в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи.
  8. Другое лицо, участвующее в деле: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
  9. Суд
  10. Установил:

  11. общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к обществу с ограниченной ответственностью «Стомадент» (далее – ООО «Стомадент», ответчик) о взыскании денежных средств в сумме 241 056,54 руб. в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи.
  12. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – Территориальный фонд, третье лицо).
  13. Решением от 04.04.2018 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, оставленным без изменения постановлением от 05.07.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены.
  14. ООО «Стомадент» обратилось с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, на неполное установление судами обстоятельств, имеющих значение для дела, и несоответствие выводов, изложенных в решении и постановлении, обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить, и принять новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.
  15. Податель жалобы считает, что в соответствии с пунктом 9 Порядка контроля все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль; перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы; в разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля; в связи с чем, ответчик полагает, что выявление нарушений раздела 5 Перечня на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не возможно, соответственно, представленные истцом акты не могут являться допустимыми и относимыми доказательствами по делу. Кроме того указал, что в нарушение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок) истцом в актах медико-экономических экспертиз применен код дефекта 53 – некорректное заполнение полей реестра счетов оказание медицинской помощи.
  16. В своих отзывах на кассационную жалобу ООО «Росгосстрах-Медицина» и Территориальный фонд, соглашаясь с выводами судов первой и апелляционной инстанций, просят оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения.
  17. Учитывая надлежащее извещение лиц участвующих в деле о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие их представителей в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 АПК РФ.
  18. Изучив материалы деда, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.
  19. При рассмотрении спора судами установлено, что 31.12.2015 между ООО «Росгосстрах-Медицина» (страховая медицинская организация (далее – СМО)) и ответчиком (организацией) заключен договор № 083.16/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор).
  20. Согласно пункту 4.3 договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным Фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.
  21. Пунктами 2.2, 2.3 договора предусмотрено право СМО не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и уплаты организацией штрафов при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором (согласно приложения № 3) и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.
  22. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  23. В соответствии с пунктом 11 договора СМО и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.
  24. В приложении № 3 к договору определены конкретные размеры санкций за неисполнение медицинским учреждением обязательств и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
  25. Страховой медицинской организацией проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономическая экспертиза, в результате которых выявлены дефекты в исполнении организацией взятых на себя в рамках договора обязательств, о чем составлены соответствующие акты и реестры актов.
  26. В соответствии с пунктом 3.2 договора организация вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
  27. Вследствие составления указанных актов СМО в отношении медицинского учреждения применены санкции в виде неоплаты затрат организации на оказание медицинской помощи в размере ста процентов стоимости случая оказания медицинской помощи.
  28. Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 10.04.2017 № 723-РГС с просьбой погашения образовавшейся задолженности в размере 265 043,44 руб., которая оставлена последним без удовлетворения.
  29. Изложенные обстоятельства явились основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящими требованиями.
  30. В связи с произведенной ответчиком, в процессе рассмотрения настоящего дела, частичной оплатой задолженности – 23 986, 90 руб., ООО «Росгосстрах-Медицина уменьшило исковые требования на указанную сумму.
  31. Суды первой и апелляционной инстанций при вынесении обжалуемых судебных актов руководствовались статьями 723, 779-783 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 14, 34, 38, 40, 41, 42 Закона об ОМС, Порядком, утвержденным приказом от 01.12.2010 № 230 исходили из доказанности наличия факта ненадлежащего исполнения ответчиком взятых на себя обязательств; направленные истцом акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи подписаны без разногласий, и не оспорены в соответствии с установленным нормами законодательства порядком; предъявленные страховой организацией санкции применены на основании норм действующего законодательства в сфере ОМС и подлежат взысканию с медицинского учреждения.
  32. Выводы судов отвечают установленным по делу фактическим обстоятельствам, представленным в дело доказательствам и примененным нормам права.
  33. Судами правильно квалифицировано, что правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об ОМС.
  34. Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.
  35. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункт 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС).
  36. В силу положений части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).
  37. Указанные формы установлены в приложениях № 1-6 к Порядку.
  38. В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
  39. Согласно пункту 19 Порядка по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передаётся в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.
  40. В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.
  41. В части 1 статьи 41 Закона об ОМС указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
  42. Статьей 42 Закона об ОМС установлен порядок обжалования заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
  43. Согласно пункту 73 Порядка в соответствии со статьёй 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
  44. В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд является контролирующим органом, наделённым полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.
  45. Согласно пунктам 74, 75 Порядка территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.
  46. Решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
  47. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).
  48. Исследовав и оценив по правилам, предусмотренным статьей 71 АПК РФ, имеющиеся в материалах дела доказательства, установив, что ООО «Росгосстрах-Медицина» проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной истцом в период с февраля по сентябрь 2016 года; результаты контроля страховой медицинской организации отражены в актах медико-экономической экспертизы, при этом акты подписаны без разногласий; медицинская организация свое право на обжалование результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке не реализовала, в связи с чем придя к правильному выводу о том, что ООО «Стомадент» признан факт наличия ненадлежащего исполнения взятых на себя обязательств, учитывая, что санкции применены истцом к ответчику в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и на основании норм действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, суды обоснованно удовлетворили заявленные требования о взыскании с ООО «Стомадент» денежных средств в сумме 241 056,54 руб.
  49. При этом суд апелляционной инстанции отмечая, что действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено варьирование размеров санкций, применяемых к медицинским организациям, за выявленные нарушения в зависимости от видов контроля, со ссылкой на разъяснения, данные в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.06.2015 № 3608/30-5, актуальными на момент проведения истцом контрольных проверок, обоснованно отклонены доводы ответчика о недоказанности истцом оснований для применения к нему мер ответственности, ввиду необоснованности проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи вместо медико-экономического контроля.
  50. Приведенные заявителем доводы в кассационной жалобе не содержат обстоятельств, которые не были проверены и учтены судами при рассмотрении дела и влияли бы на обоснованность и законность судебных актов, поэтому не могут служить поводом для их отмены.
  51. В целом доводы кассационной жалобы, аналогичные доводам апелляционной жалобы, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.
  52. Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.
  53. С учетом изложенного решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отмене не подлежат. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.
  54. Судебные расходы распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 АПК РФ и в связи с оставлением кассационной жалобы без удовлетворения относятся на её подателя.
  55. Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа
  56. Постановил:

  57. решение от 04.04.2018 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и постановление от 05.07.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А75-20060/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.
  58. Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
  59. Председательствующий Е.Ю. Демидова
  60. Судьи М.А. Севастьянова
  61. В.В. Тихомиров

Печать

Печатать